East Florida Premium Medical Care is a trusted outpatient primary care practice located in Tamarac,

EFPMC – Notice of Privacy

Notice Of Privacy Practices-short Form

Our practice is committed to educating our patients about healthcare issues that affect them. As a result, we are providing you with general information about Privacy Rule, a federal regulation of the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPPA) along with brief overview of our Notice of Privacy. Our practice is complying with HIPPA’s regulations.

What is HIPPA and how does the Privacy Rule affect you?

When the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) was passed in August of 1996, this gave the federal government the ability to mandate how healthcare plans, providers, and clearinghouses store and send a patient’s personal information as it relates to healthcare. The privacy rule was created to protect your rights as a patient of our practice, and we are required by law to be compliant with this regulation. Under the Privacy Rule you are guaranteed access to your medical records, allowed control over how your protected health information is used and disclosed and allowed to act if your privacy is compromised by following the practice’s policy. Our practice is dedicated to maintaining the privacy of your personal information.

What is Individually Identifiable Health Information (IIHI)?

Any health information you provide our practice, including your mailing address. IIHI is any information that is created and retained by our practice or received by another healthcare provider that relates to treatment, payment, and/or that identifies you as an induvial.

What is the Notice of Privacy Practice?

Our practice has an official Notice of Privacy Practice posted in our waiting room informing our patients about their rights surrounding the protection of your IIHI and our obligations concerning the use and disclosure of your IIHI. This notice applies to all records created or retained by our practice. We can update our Notice of Privacy Practices at any time. It will be posted, and a copy will be provided in our waiting room, and you can take a copy of the current notice at any time.

The following categories describe the different ways in which we may use and disclose your IIHI:

  • Treatment
  • Appointment Reminders
  • Release of Information to Family/Friends
  • Payment
  • Treatment Options
  • Disclosure Required by Law
  • Health Care Operations
  • Health-Related Benefits and Services

The following categories describe the different ways in which we may use and disclose your Identifiable Health Information:

  • TPublic Health Risks
  • Health Oversite Activities
  • Lawsuits and Similar Proceedings
  • Law Enforcement
  • Deceased Patients
  • Organ and Tissue Donation
  • Serious Threats to Health or Safety
  • Research
  • Military
  • National Security Inmates
  • Workers’ Compensation
What are your rights concerning your individually Identifiable Health Information (IIHI)?

What rights have regarding the IIHI that we maintain with you. In our Notice of Privacy, you can view the policies and procedures you will need to follow for the areas listed below.

  1. Confidential Communications
  2. Requesting Restrictions
  3. Inspection and Copies
  4. Amendment
  5. Accounting of Disclosures
  6. Right to a Paper Copy of this Notice
  7. Right to file a complaint
  8. Right to provide and Authorization for other uses and disclosures

If you have any questions about this notice, please ask the receptionist to speak to our Privacy Officer.

I have read the short notice provided by East Florida Premium Medical Care and have been informed of how to obtain more information regarding our Notice of Privacy.

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Authorization For Release Of Information

Section A: Must be completed for all authorizations

I hereby authorize the use or disclosure of my individual identification health information as described below. I understand that this authorization is voluntary. I understand that if the organization authorized to receive the information is not a health plan or health care provider, the released information may no longer be protected by federal privacy regulations.

This form must be filled out

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Persons/organizations receiving the information:
East Florida Premium Medical Care
7421 N. University Drive, Suite 301 Tamarac FL 33321- 2977
PHONE: (954) 724-3440 FAX (954) 724-3494

Specific description of information (including date(s)):
Section B:

Must be completed if only if a health plan or health care provider has requested the authorization.
Will the health plan or care provider requesting the authorization received the authorization receive financial or in-kind compensation in exchange for using or disclosing the health information described above?
  • I understand that my health care and the payment for my health care will not be affected if I do not sign this form.
  • I understand that I may see and copy the information described on this form if I ask for it, and that I get a copy of this form after I sign it. Further, I understand there may be a fee for a copy of this information
Section C

Must be completed for all authorizations
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  • I understand that I may revoke this authorization at any time by notifying the providing organization in writing, but if I do it won’t have any effect on any actions they took before they received the revocation.
  • I understand that my records are protected under state and federal law. I understand that specific information to be disclosed may include history of drug or alcohol abuse, mental health treatment, AIDS or any other medical information.
** YOU MAY REFUSED TO SIGN THIS AUTHORIZATION **

Aviso De Prácticas De Privacidad

Nuestra práctica está comprometida a educar a nuestros pacientes sobre los temas de atención médica que los afectan. Como resultado, le proporcionamos información general sobre la Regla de Privacidad, una regulación federal de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPPA, por sus siglas en inglés) junto con una breve descripción general de nuestro Aviso de Privacidad. Nuestra práctica cumple con las regulaciones de HIPPA.

¿Qué es HIPPA y cómo te afecta la Regla de Privacidad?

Cuando se aprobó la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPPA, por sus siglas en inglés) en agosto de 1996, esto le dio al gobierno federal la capacidad de ordenar cómo los planes de atención médica, los proveedores y las cámaras de compensación almacenan y envían la información personal de un paciente en lo que respecta a la atención médica. La regla de privacidad se creó para proteger sus derechos como paciente de nuestra práctica, y la ley nos exige cumplir con esta regulación. Según la Regla de Privacidad, se le garantiza el acceso a sus registros médicos, se le permite el control sobre cómo se usa y divulga su información médica protegida y se le permite tomar medidas si su privacidad se ve comprometida siguiendo la política de la práctica. Nuestra práctica se dedica a mantener la privacidad de su información personal.

¿Qué es la Información de Salud Identificable Individualmente (IIHI)?

Cualquier información de salud que proporcione a nuestra práctica, incluida su dirección postal. IIHI es cualquier información creada y retenida por nuestra práctica o recibida por otro proveedor de atención médica que se relacione con el tratamiento, el pago y / o que lo identifique como industrial.

¿Qué es el Aviso de Prácticas de Privacidad?

Nuestro consultorio tiene un Aviso de Práctica de Privacidad oficial publicado en nuestra sala de espera que informa a nuestros pacientes sobre sus derechos en torno a la protección de su IIHI y nuestras obligaciones con respecto al uso y la divulgación de su IIHI. Este aviso se aplica a todos los registros creados o conservados por nuestra práctica. Podemos actualizar nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Se publicará y se proporcionará una copia en nuestra sala de espera y puede tomar una copia del aviso actual en cualquier momento.

Las siguientes categorías describen las diferentes formas en que podemos usar y divulgar su IIHI:

  • Tratamiento
  • Recordatorias de Citas
  • Divulgación de Información a Familiares/Amigos
  • Pago
  • Opciones de Tratamiento
  • Divulgación Requerida por Ley
  • Operaciones de Cuidado de la Salud
  • Beneficios y Servicios Relacionados con la Salud

Las siguientes categorías describen las diferentes formas en que podemos usar y divulgar su información de salud identificable:

  • Riesgos para la salud pública,
  • Actividades de Supervisión de la salud,
  • Demandas y procedimientos similares
  • Aplicación de la ley
  • Pacientes fallecidos
  • Donación de órganos y tejidos
  • Amenazas graves para la salud o la seguridad
  • Investigación
  • Investigación
  • Seguridad Nacional Reclusos
  • Compensación de Trabajadores
¿Cuáles son sus derechos con respecto a su Información de Salud Identificable Individualmente (IIHI)?

Lo que tienen derechos con respecto al IIHI que mantenemos con usted. En nuestro Aviso de privacidad, puede ver las políticas y procedimientos que deberá seguir para las áreas que se enumeran a continuación.

  1. Comunicaciones confidenciales
  2. Solicitud de restricciones
  3. Inspección y copias
  4. Enmienda
  5. Contabilidad de las divulgaciones
  6. Derecho a una copia impresa de este aviso
  7. Derecho a presentar una queja
  8. Derecho a proporcionar y autorización para otros usos y divulgaciones

Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, pídale a la recepcionista que hable con nuestro Oficial de Privacidad.

He leído el breve aviso proporcionado por East Florida Premium Medical Care y he sido informado de cómo obtener más información sobre nuestro Aviso de Privacidad.

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Autorización Para La Divulgación De Información

Sección A: Debe completarse para todas las autorizaciones

Por la presente, autorizo el uso o la divulgación de mi información de salud de identificación individual como se describe a continuación. Entiendo que esta autorización es voluntaria. Entiendo que, si la organización autorizada para recibir la información no es un plan de salud o un proveedor de atención médica, es posible que la información divulgada ya no esté protegida por las regulaciones federales de privacidad.

Este formulario debe estar completado

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Personas/organizaciones receptoras de la información
East Florida Premium Medical Care
7421 N. University Drive, Suite 301 Tamarac FL 33321
TELÉFONO: (954) 724-3440 FAX (954) 724-3494

Descripción específica de la información (incluyendo fecha(s)):
Sección B

Debe completarse si solo es un plan de salud o un proveedor de atención médica ha solicitado la autorización.
¿El plan de salud o el proveedor de atención médica que solicitó la autorización recibirá una compensación financiera o en especie a cambio de usar o divulgar la información de salud descrita anteriormente?
  • Entiendo que mi atención médica y el pago de mi atención médica no se verán afectados si no firmo este formulario.
  • Entiendo que puedo ver y copiar la información descrita en este formulario si lo solicito, y que obtengo una copia de este formulario después de suspirarlo. Además, entiendo que puede haber una tarifa por una copia de esta información
Sección C

Debe completarse para todas las autorizaciones
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  • Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a la organización proveedora por escrito, pero si lo hago, no tendrá ningún efecto en las acciones que tomaron antes de recibir la revocación.
  • Entiendo que mis registros están protegidos por las leyes estatales y federales. Entiendo que la información específica que se divulgará puede incluir antecedentes de abuso de drogas o alcohol, tratamiento de salud mental, SIDA o cualquier otra información médica.
** USTED PUEDE NEGARSE A FIRMAR ESTA AUTORIZACIÓN **

Avi Sou Pratik Konfidansyalite - Fòm Kout

Pratik nou an angaje nan edike pasyan nou yo sou pwoblèm swen sante ki afekte yo. Kòm rezilta, nou ap ba ou enfòmasyon jeneral sou Règ Konfidansyalite, yon règleman federal nan Lwa sou Pòtablite ak Responsablite Asirans Sante nan lane 1996 (HIPAA), ansanm ak yon ti rezime sou Avi Konfidansyalite nou an. Pratik nou an konfòm ak règleman HIPAA yo.

Ki sa ki HIPPA ak ki jan Règleman sou konfidansyalite a afekte ou?

Lè Lwa sou Pòtablite ak Responsablite Asirans Sante (HIPAA) te pase nan mwa Out 1996, sa te bay gouvènman federal la kapasite pou mande kijan plan swen sante, founisè yo, ak antite yo estoke epi voye enfòmasyon pèsonèl yon pasyan ki gen rapò ak swen sante. Règ Konfidansyalite te kreye pou pwoteje dwa ou kòm pasyan nan pratik nou an, epi nou oblije, dapre lalwa, konfòme nou ak règleman sa a. Dapre Règ Konfidansyalite, ou gen garanti aksè a dosye medikal ou, kontwòl sou kijan enfòmasyon sante ou pwoteje, ak otorizasyon pou pran aksyon si vi prive ou te konpwomèt, selon politik pratik nou an. Pratik nou an dedye a pwoteje enfòmasyon pèsonèl ou.

Ki sa enfòmasyon sou sante endividyèlman idantifyab (IIHI)?

Nenpòt enfòmasyon sante ou bay pratik nou an, ki gen ladan adrès postal ou. IIHI se nenpòt enfòmasyon ki kreye oswa kenbe pa pratik nou an oswa resevwa pa yon lòt founisè swen sante ki gen rapò ak tretman, peman, ak/oswa ki idantifye ou kòm yon moun.

Ki sa ki Avi Pratik sou konfidansyalite sou konfidansyalite a?

Pratik nou an gen yon Avi Pratik Konfidansyalite ofisyèl afiche nan sal atant nou an, ki enfòme pasyan nou yo sou dwa yo konsènan pwoteksyon IIHI ou ak obligasyon nou konsènan itilizasyon ak divilgasyon IIHI ou. Avi sa a aplike pou tout dosye ki kreye oswa kenbe pa pratik nou an. Nou ka mete ajou Avi Pratik Konfidansyalite nou an nenpòt lè. Li pral afiche epi yon kopi ap disponib nan sal tann nou an, epi ou ka pran yon kopi avi aktyèl la nenpòt lè.

Kategori sa yo dekri diferan fason nou ka itilize ak divilge IIHI ou:

  • Tretman
  • Rappel Randevou
  • Divilgasyon enfòmasyon bay fanmi/zanmi
  • Peman
  • Opsyon Tretman
  • Divilgasyon egzije pa lalwa
  • Operasyon
  • Swen Sante

Kategori ki anba yo dekri fason nou ka itilize ak divilge Enfòmasyon Idantifyab Sante ou:

  • Risk Sante Piblik
  • Aktivite Sipèvizyon Sante
  • Pwosè ak pwosedi ki sanble
  • Lwa
  • Pasyan ki mouri
  • Don ògàn ak tisi
  • Rechèch
  • Militè
  • Sekirite Nasyonal
  • Travayè konpansasyon
  • Menas grav pou Sante oswa Sekirite
Ki dwa w genyen konsènan Enfòmasyon sou Sante endividyèlman (IIHI)?

Ki dwa ki gen rapò ak IIHI a ke nou kenbe avèk ou. Nan avi nou an nan vi prive, ou ka wè règleman yo ak pwosedi ou pral bezwen swiv pou zòn ki nan lis anba a.

  1. Konfidansyèl Kominikasyon
  2. Mande Restriksyon
  3. Enspeksyon ak Kopi
  4. Amannman
  5. Kontablite divilgasyon
  6. Dwa nan yon Kopi Papye Avi sa a
  7. Dwa pou depoze yon plent
  8. D pou bay ak Otorizasyon pou lòt itilizasyon ak divilgasyon

Si ou gen nenpòt kesyon sou avi sa a, tanpri mande resepsyonis la pou pale ak Ofisye vi prive nou an.

Mwen te li avi kout la bay nan East Florida Premium Swen Medikal epi yo te enfòme sou ki jan yo jwenn plis enfòmasyon konsènan Avi sou vi prive nou an.

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Otorizasyon Pou Divilgasyon Enfòmasyon

Seksyon A: Dwe ranpli pou tout otorizasyon

Mwen otorize itilizasyon oswa divilgasyon enfòmasyon sou sante idantifikasyon endividyèl mwen jan sa dekri anba a. Mwen konprann otorizasyon sa a volontè. Mwen konprann si òganizasyon an otorize pou resevwa enfòmasyon an se pa yon plan sante oswa founisè swen sante, enfòmasyon ki pibliye a pa ka pwoteje pa règleman sou vi prive federal yo.

Fòm sa a dwe ranpli

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Moun/ òganizasyon k ap resevwa enfòmasyon an:
East Florida Premium Medical Care
7421 N. University Drive, Suite 301 Tamarac FL 33321- 2977
TELEFÒN: (954) 724-3440 FAKS (954) 724-3494

Deskripsyon espesifik enfòmasyon (ki gen ladan dat)
Seksyon B

Dwe ranpli si sèlman si yon plan sante oswa founisè swen sante mande otorizasyon an.
Èske plan sante a oswa founisè swen mande otorizasyon an te resevwa otorizasyon an resevwa konpansasyon finansye oswa an-kalite an echanj pou itilize oswa divilge enfòmasyon sante ki dekri anwo a?
  • Mwen konprann swen sante mwen ak peman pou swen sante mwen pa pral afekte si mwen pa siyen fòm sa a.
  • Mwen konprann mwen ka wè ak kopye enfòmasyon ki dekri nan fòm sa a si mwen mande li, e ke mwen ka gen yon kopi fòm sa a apre mwen siyen li. Pli lwen, mwen konprann ka gen yon frè pou yon kopi enfòmasyon sa yo
Seksyon C

Dwe ranpli pou tout otorizasyon
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  • Mwen konprann ke mwen ka revoke otorizasyon sa a nenpòt ki lè pa avize òganizasyon an bay nan ekri, men si mwen fè li pa pral gen okenn efè sou nenpòt aksyon yo te pran anvan yo te resevwa revokasyon an.
  • Mwen konprann dosye mwen yo pwoteje anba lwa eta a ak lwa federal. Mwen konprann ke enfòmasyon espesifik pou yo divilge ka gen ladan istwa dwòg oswa abi alkòl, tretman sante mantal, sida oswa nenpòt lòt enfòmasyon medikal.
** OU KA REFIZE SIYEN OTORIZASYON SA A **

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7421 North University Drive, Suites 301 and 314, Tamarac Florida 33321.

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954 724 3440

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954 724 3494

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