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Información De Registro De Pacientes

Información De La Farmacia

Información Del Médico De Atención Primaria Anterior

Historia Medica

Bienvenido a nuestra Práctica. Como paciente nuevo, complete la siguiente información lo mejor que pueda

Antecedentes médicos. ¿Alguna vez ha tenido lo siguiente

Historia Social

Historia Medica Familiar

A mi leal y entender, las preguntas de este formulario han sido respondidas con precisión. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede ser peligroso para mi salud. Es mi responsabilidad informar al consultorio del médico de cualquier cambio en mi estado de salud. También autorizo al personal de atención médica a realizar los servicios necesarios que pueda necesitar.

Directiva Anticipadade Atencion Medica

INSTRUCCIONES: Este formulario le permite dar instrucciones específicas sobre cualquier aspecto de su atención médica. Se proporcionan opciones para que usted exprese sus deseos con respecto a la provisión, retención o retiro del tratamiento para mantenerlo con vida, así como la provisión de alivio del dolor. Se proporciona espacio para que agregue a las elecciones que ha hecho o para que escriba cualquier deseo adicional. Este formulario también le permite expresar la intención de donar sus órganos y tejidos corporales después de su muerte. Por último, este formulario le permite designar a un médico para que tenga la responsabilidad principal de su atención médica.

After completing this form, sign and date the form at the end. The form must be signed by two qualified witnesses or acknowledged before notary public. Give a copy of the signed and completed form to your physician, to any other health care providers you may have, to any health care institution at which you are receiving care, and to any health-care agents you have named.

MÉDICO DE CABECERA: (OPCIONAL)

Designo al siguiente médico como mi médico de cabecera

OPTIONAL: If the physician I have designated above is not willing, able, or reasonably available to act as my primary physician, I designate the following physician as my primary physician:

(5) DONACIÓN DE ÓRGANOS EN CASO DE FALLECIMIENTO: (OPCIONAL)

• Trasplante
• Terapia
• Investigación
• Educación

En ausencia de mi capacidad para dar instrucciones con respecto al uso de dichos procedimientos de soporte vital, es mi intención que esta declaración sea respetada por mi familia y médico(s) como la expresión final de mi derecho legal a rechazar el tratamiento médico o quirúrgico, y acepto las consecuencias de tal rechazo.

Comprendo el pleno significado de esta declaración y estoy emocional y mentalmente competente para hacer esta declaración.

Ejecuto esta declaración, como mi acto libre y voluntario, en este día

INSTRUCCIONES

Esta directiva anticipada de atención médica no será válida para tomar decisiones de atención médica a menos que: (1) esté firmada por dos (2) testigos adultos calificados que usted conozca personalmente y que estén presentes cuando usted firme o reconozca su firma; o (2) reconocida ante un notario público

Declaro bajo pena o perjurio bajo las leyes del estado de_________________(1) que la persona que firmó o reconoció esta directiva anticipada de atención médica es personalmente conocida por mí, o que la identidad de la persona me fue probada por evidencia convincente, (2) que la persona firmó o reconoció esta directiva anticipada en mi presencia, (3) que la persona parece estar en su sano juicio y no estar bajo coacción, fraude o influencia indebida, (4) que no soy una persona designada como agente por esta directiva anticipada, y (5) que no soy el proveedor de atención médica de la persona, un empleado del proveedor de atención médica de la persona, el operador de un centro de atención médica comunitaria, el operador de un centro de atención médica comunitaria, el operador de un centro de atención residencial para personas mayores, ni un empleado de un operador de un centro de atención residencial para personas mayores.

TESTIGO de mi mano y sello oficial.

Aviso De Prácticas De Privacidad

Nuestra práctica está comprometida a educar a nuestros pacientes sobre los temas de atención médica que los afectan. Como resultado, le proporcionamos información general sobre la Regla de Privacidad, una regulación federal de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPPA, por sus siglas en inglés) junto con una breve descripción general de nuestro Aviso de Privacidad. Nuestra práctica cumple con las regulaciones de HIPPA.

¿Qué es HIPPA y cómo te afecta la Regla de Privacidad?

Cuando se aprobó la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPPA, por sus siglas en inglés) en agosto de 1996, esto le dio al gobierno federal la capacidad de ordenar cómo los planes de atención médica, los proveedores y las cámaras de compensación almacenan y envían la información personal de un paciente en lo que respecta a la atención médica. La regla de privacidad se creó para proteger sus derechos como paciente de nuestra práctica, y la ley nos exige cumplir con esta regulación. Según la Regla de Privacidad, se le garantiza el acceso a sus registros médicos, se le permite el control sobre cómo se usa y divulga su información médica protegida y se le permite tomar medidas si su privacidad se ve comprometida siguiendo la política de la práctica. Nuestra práctica se dedica a mantener la privacidad de su información personal.

¿Qué es la Información de Salud Identificable Individualmente (IIHI)?

Cualquier información de salud que proporcione a nuestra práctica, incluida su dirección postal. IIHI es cualquier información creada y retenida por nuestra práctica o recibida por otro proveedor de atención médica que se relacione con el tratamiento, el pago y / o que lo identifique como industrial.

¿Qué es el Aviso de Prácticas de Privacidad?

Nuestro consultorio tiene un Aviso de Práctica de Privacidad oficial publicado en nuestra sala de espera que informa a nuestros pacientes sobre sus derechos en torno a la protección de su IIHI y nuestras obligaciones con respecto al uso y la divulgación de su IIHI. Este aviso se aplica a todos los registros creados o conservados por nuestra práctica. Podemos actualizar nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Se publicará y se proporcionará una copia en nuestra sala de espera y puede tomar una copia del aviso actual en cualquier momento.

Las siguientes categorías describen las diferentes formas en que podemos usar y divulgar su IIHI:

• Tratamiento
• Recordatorias de Citas
• Divulgación de Información a Familiares/Amigos
• Pago
• Opciones de Tratamiento
• Divulgación Requerida por Ley
• Operaciones de Cuidado de la Salud
• Beneficios y Servicios Relacionados con la Salud

Las siguientes categorías describen las diferentes formas en que podemos usar y divulgar su información de salud identificable:

• Riesgos para la salud pública,
• Actividades de Supervisión de la salud,
• Demandas y procedimientos similares
• Aplicación de la ley
• Pacientes fallecidos
• Donación de órganos y tejidos
• Amenazas graves para la salud o la seguridad
• Investigación
• Investigación
• Seguridad Nacional Reclusos
• Compensación de Trabajadores

¿Cuáles son sus derechos con respecto a su Información de Salud Identificable Individualmente (IIHI)?

Lo que tienen derechos con respecto al IIHI que mantenemos con usted. En nuestro Aviso de privacidad, puede ver las políticas y procedimientos que deberá seguir para las áreas que se enumeran a continuación.

1. Comunicaciones confidenciales
2. Solicitud de restricciones
3. Inspección y copias
4. Enmienda
5. Contabilidad de las divulgaciones
6. Derecho a una copia impresa de este aviso
7. Derecho a presentar una queja
8. Derecho a proporcionar y autorización para otros usos y divulgaciones

Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, pídale a la recepcionista que hable con nuestro Oficial de Privacidad.

He leído el breve aviso proporcionado por East Florida Premium Medical Care y he sido informado de cómo obtener más información sobre nuestro Aviso de Privacidad.

Autorización Para La Divulgación De Información

Sección A: Debe completarse para todas las autorizaciones

Por la presente, autorizo el uso o la divulgación de mi información de salud de identificación individual como se describe a continuación. Entiendo que esta autorización es voluntaria. Entiendo que, si la organización autorizada para recibir la información no es un plan de salud o un proveedor de atención médica, es posible que la información divulgada ya no esté protegida por las regulaciones federales de privacidad.

Este formulario debe estar completado

Personas/organizaciones receptoras de la información
East Florida Premium Medical Care
7421 N. University Drive, Suite 301 Tamarac FL 33321
TELÉFONO: (954) 724-3440 FAX (954) 724-3494

Sección B

Debe completarse si solo es un plan de salud o un proveedor de atención médica ha solicitado la autorización.

• Entiendo que mi atención médica y el pago de mi atención médica no se verán afectados si no firmo este formulario.
• Entiendo que puedo ver y copiar la información descrita en este formulario si lo solicito, y que obtengo una copia de este formulario después de suspirarlo. Además, entiendo que puede haber una tarifa por una copia de esta información

Sección C

Debe completarse para todas las autorizaciones

• Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando a la organización proveedora por escrito, pero si lo hago, no tendrá ningún efecto en las acciones que tomaron antes de recibir la revocación.
• Entiendo que mis registros están protegidos por las leyes estatales y federales. Entiendo que la información específica que se divulgará puede incluir antecedentes de abuso de drogas o alcohol, tratamiento de salud mental, SIDA o cualquier otra información médica.

** USTED PUEDE NEGARSE A FIRMAR ESTA AUTORIZACIÓN **

UPMC – Responsabilidad financiera

Asignación de Beneficios / Divulgación de Información / Aviso de Prácticas de Privacidad / Cita del Representante Autorizado

** POR FAVOR, LEA Y PONGA SUS INICIALES EN CADA PRARAGRAPH **

East Florida Premium Medical Care, LLC y los médicos asociados se comprometen a proteger la privacidad de su información de salud. Le proporcionamos una copia de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. No está obligado a leer este aviso. Al poner sus iniciales, reconoce la recepción de esta notificación.

Declaración de Responsabilidad Financiera del Paciente

Con el fin de mantener nuestros honorarios en el nivel más bajo posible, es importante que tengamos un buen entendimiento con nuestros pacientes con respecto a la responsabilidad financiera. Esperamos que este resumen sea útil para ese fin. Le animamos a que lo discuta con nosotros y haga preguntas.

• Si tiene beneficios fuera de la red, con gusto presentaremos reclamos en su nombre
• Debe pagar cualquier copago y montos deducibles aplicables en el momento de los servicios, a menos que se hayan hecho otros arreglos con nuestra oficina.
• El resto de su factura se enviará a su plan de salud para su pago directo a nuestra oficina.
• Si su compañía de seguros no ha pagado nuestro reclamo dentro de los 45 días, esperaremos el pago de su parte.
• Si, por error, su plan de salud le remite el pago, nos lo enviará junto con toda la documentación que lo acompañó.
• Su plan de salud puede rechazar el pago de una reclamación por algunas de las siguientes razones:
  1. Si se trata de una enfermedad preexistente que no está cubierta por su plan.
  2. No ha alcanzado su deducible para todo el año calendario.
  3. El tipo de servicio médico requerido no está cubierto por su plan.
  4. El plan de salud no estaba vigente en el momento del servicio.
  5. Tiene otro seguro que debe llenarse primero.

Por favor, comprenda que la responsabilidad financiera de los servicios médicos recae entre usted y su plan de salud. Si bien nos complace brindarle servicio al presentar su seguro médico por usted, no somos responsables de ninguna limitación en la cobertura que pueda incluirse en su plan. Si su plan de salud rechaza este reclamo por cualquiera de estas otras razones, nuestra oficina no puede ser responsable de esta factura. Es su responsabilidad como paciente pagar los montos denegados en su totalidad. Nuestra misión principal es brindarle atención médica de calidad y rentable. Juntos estamos tratando de adaptarnos a la forma cambiante en que se financia y se presta la atención médica. Una vez más, lo valoramos como paciente y nuestra prioridad es brindarle la mejor atención posible. Con esta tarea de limpieza completa, nos complace servirle.

Sinceramente,
East Florida Premium Medical Care, LLC

He completado este formulario con información precisa. He leído y entiendo mis obligaciones y responsabilidades. Reconozco que soy totalmente responsable de proporcionar la información correcta del seguro, la información de facturación y la llamada de pago de cualquier servicio que no esté cubierto o aprobado por mi compañía de seguros.

Permiso para Compartir Información Medica

Este consentimiento se otorga con el pleno entendimiento de que cualquier información se dará solo verbalmente. Las copias físicas de los registros médicos deben ser solicitadas y recogidas por mí. El consentimiento también se da con el pleno entendimiento de que puedo cambiar, eliminar o agregar nombres a la lista, o retirar el consentimiento por completo, en cualquier momento.

Consentimiento Para Recibir Mensajes De Texto Y Correos Electrónicos

Al firmar a continuación, autorizo a EAST FLORIDA PREMIUM MEDICAL CARE a comunicarse conmigo por SMS mensaje de texto y/o emails para servirme mejor.

• Recordatorios oportunos sobre las visitas necesarias al médico
• Cómo obtener ayuda para programar mis visitas y transporte sin costo
• Consejos para mantenerme a seguro
• Información para ayudarme a manejar mis enfermedades

Entiendo que se pueden aplicar tarifas de mensajes/datos a los mensajes enviados a través de East Florida Premium Medical Care a mi teléfono celular y que puedo recibir hasta 20 mensajes de texto por mes.

Sé que no tengo ninguna obligación de autorizar a East Florida Premium Care a enviarme mensajes de texto como parte de este programa.

Puedo optar por no recibir estas comunicaciones de East Florida Premium Medical Care en cualquier momento llamando a East Florida Premium Medical Care al 954-724-3440.